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DICHIARA

Che l’intestatario della tessera di cui sopra non ha potuto utilizzare, in tutto o in parte l’abbonamento, in conseguenza delle misure di contenimento indicate nell’art. 215 del DL 34/2020 e di essere:

Di essere in possesso dei documenti comprovanti la sussistenza dei requisiti previsti dalla legge per accedere al rimborso e delle condizioni dichiarate nella presente certificazione ai sensi dell'Art. 38, comma 3, DPR 445/2000

RICHIEDE

il rimborso spettante ai sensi dell’art. 215 del DL 34/2020 da effettuarsi tramite emissione di un voucher da utilizzare per il rinnovo dell’abbonamento o per l’acquisto di titoli presso Start Romagna S.p.A. per il seguente abbonamento:

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Titolo:
Importo pagato:

per il periodo di giorni:

DICHIARA INOLTRE

Consapevole, delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, di formazione o utilizzo di atti falsi comportanti e consapevole altresì, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000, della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere

Preso atto, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000, che con l’invio della richiesta di rimborso Start Romagna S.p.A. potrà effettuare controlli sulla veridicità delle informazioni dichiarate

Accettate le condizioni di emissione e utilizzo dei voucher

INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Start Romagna S.p.A., in qualità di titolare dei suoi dati personali, la informa che i suoi dati saranno trattati nel rispetto della normativa vigente in materia di riservatezza dei dati personali.
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Riepilogo

Riepilogo rimborso
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi dell’articolo 47 DPR n.445/2000

Il sottoscritto: Nato il a in provincia di (), Codice fiscale
residente in ,
Email:
Tel:

allega: numero rilasciata dal comune di e valida fino al

In qualità di

✔ Consapevole, delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, di formazione o utilizzo di atti falsi comportanti e consapevole altresì, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000, della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere
✔ Preso atto, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000, che con l’invio della richiesta di rimborso Start Romagna S.p.A. potrà effettuare controlli sulla veridicità delle informazioni dichiarate
✔ Accettate le condizioni di emissione e utilizzo dei voucher

DICHIARA
1) Che l’intestatario della tessera non ha potuto utilizzare, in tutto o in parte, il titolo di viaggio di cui sopra, in conseguenza delle misure di contenimento indicate nell’art. 215 del DL 34/2020,
Ai sensi dell’art. 215 DL 34/2020, in qualità di: presso
2) Di essere in possesso dei documenti comprovanti la sussistenza dei requisiti previsti dalla legge per accedere al rimborso e delle condizioni dichiarate nella presente certificazione ai sensi dell'Art. 38, comma 3, DPR 445/2000

RICHIEDE
il rimborso spettante ai sensi dell’art. 215 del DL 34/2020 da effettuarsi tramite emissione di un voucher da utilizzare per il rinnovo dell’abbonamento o per l’acquisto di titoli presso Start Romagna S.p.A. per il periodo di giorni

PER IL SEGUENTE ABBONAMENTO:
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- Titolo:
- Importo pagato:

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Prima di richiedere il voucher verifica tutti i dati riepilogati ed il numero dei giorni per cui vuoi ottenere il rimborso